政府信息公开申请表
受理机关名称
申 请 人 信 息
公民
姓 名
工作单位
身份证号码
电子邮箱
联系电话
邮政编码
通信地址
法人或者其他组织
名 称
组织机构代码
法定代表人
机构类型
□商业企业 □科研机构 □社会公益组织
□法律服务机构 □其他
申请人签名或者盖章
申请时间
代理人信息
所需 政 府 信 息情况
所需政府信息的内容描述
(政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述)
所需政府信息的指定提供载体形式
□纸质 □电子邮件 □光盘
□若无法按照指定方式提供所需信息,也可以接受其他方式
获取政府信息的方式
□邮寄 □传真 □电子邮件 □自行领取
□当场查阅、抄录
本人(单位)承诺所获取的政府信息,未经公开单位许可,不得随意扩大公开范围。