《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包

付费支付方式改革实施办法（试行）》

政 策 解 读

2019年3月11日《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法（试行）》（云县政府发〔2019〕15号，以下简称《办法》）正式发布，于2019年1月1日实施。为了便于各级各部门以及社会公众更好地了解和推动《办法》的贯彻落实，深入推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革，进一步助推医药卫生体制综合改革，建立健全分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，现就《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法（试行）》出台背景、主要政策依据、主要内容以及实施保障措施等作如下解读：

一、出台背景

医保支付方式是用医疗保险基金对医疗机构向参保人员提供的医疗服务进行经济补偿的一种制度安排，是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自城镇职工基本医疗保险制度建立开始，医保支付方式的改革探索就持续不断，既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

但是，由于当前医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断深化，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。对此，党中央、国务院高度重视，要求要立足医保第三方优势，发挥好支付方式改革的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

二、主要政策依据

1.《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）；

2.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）；

3.《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号）；

4.《临沧市城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施方案（试行）》（临人社联发〔2018〕106号）。

三、主要内容

（一）基本原则。《实施办法》总的原则是“基金安全、总额打包、结余留用（留转）、超支共担”，同时，坚持保障基本、统筹兼顾；坚持风险共担、结余留用（留转）；坚持管理和激励并重；坚持公平、公正、公开、透明；坚持以人为本；坚持保障基金安全与制度创新并重。

（二）县域内医共体和医联体

1.医共体:县域内医共体包括云县人民医院、云县中医医院、十二乡（镇）卫生院、村卫生室、茶房中心卫生院桥街分院和自然年度内新纳入的医共体定点医疗机构，并根据医疗保险相关规定执行情况进行相应增减。

2.医联体：县域内医联体指与县人民医院建立医疗联合体的非医共体医保定点医疗机构，纳入云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革的医联体成员单位包括云县妇幼保健计划生育服务中心、云县凯达医院、云县敬康医院、云县爱康医院、云县仁爱医院、云县康兴医院和自然年度内新纳入的非医共体定点医疗机构，并根据医疗保险相关规定执行情况进行相应增减。

（三）基金分配使用方式

1.云县县域内参保人员参保年度内在定点医疗机构发生的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，均由云县城乡居民基本医疗保险统筹基金承担。

2.大病保险、医疗救助和政府兜底按相关政策和申报程序申报理赔，不计入定点医疗机构年度指标。

3.医联体成员单位为上一年度（测算2019年指标为2018年度）云县城乡居民基本医疗保险参保人员在该定点医疗机构发生的医疗费用，在日常管理、年度考核和年终决算后云县城乡居民基本医疗保险统筹基金全年实际拨付的金额再加上国家卫生行政部门公布的上上年度全国人均住院费用增长比例（测算2019年指标为《2017年度我国卫生和计划生育事业发展统计公报》公布的全国人均住院费用增长比例）。

4.以市医保经办机构下达云县当年城乡居民基本医疗保险基金可使用指标为基础，预留1%用于激励机制奖励指标，再扣除医联体成员单位当年的年度指标之和，作为医共体年度指标。

5.城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付实行“按月预结、指标考核、综合决算”的结（决）算办法。

6.医共体的基金拨付实行预拨制，每年前三季度按包干标准的90%在季度初预拨给医共体牵头定点医疗机构（县人民医院），第四季度按月结算和拨付；医联体成员单位的基金拨付实行后付制，申报的费用按规定审核、结算、决算后及时拨付。

7.医共体年度决算后，年度指标使用有结余的由医共体等额留用；年度指标使用超支的，由医共体自行承担；医联体成员单位年度决算后，年度指标使用有结余的按比例留转，按50%比例留转下一年度该定点医疗机构使用，剩余50%部分加入全县调剂指标；年度指标使用超支的，由该定点医疗机构自行承担。

（四）激励约束机制。医保年度考核首次建立医疗保障局牵头，财政、卫生健康、市场监督等多部门联合，各定点医疗机构参加考核机制，同时，首次将定点医疗机构的医疗质量纳入考核内容，由专家组对全县各定点医疗机构的医疗质量进行考核评价。考核与服务质量保证金拨付，激励机制奖励指标拨付和下一年度签订医保服务协议挂钩。

（五）日间手术按住院待遇结算报销。定点医疗机构可将具有一定适应症的患者纳入日间手术管理，参保患者日间手术（24小时内）产生的医疗费用按住院待遇报销，进一步降低参保群众的负担。

（六）对所有医疗机构开放特殊慢性病治疗。特殊病慢性病门诊对县域内所有医保定点医疗机构（含村卫生室）开通，门诊特殊检查对县域内所有二级收费标准的医保定点医疗机构开通，参保人员自由选择就医医疗机构。

（七）所有涉及参保人员的医保服务实行“一站式”服务。改革后的所有医保业务实行一站式服务办理（办理特殊慢性病待遇、办理转诊转院审批、办理意外伤害审批、办理现金结算后的住院费用和特慢病费用报销、医保权益查询、政策咨询和投诉），更加方便群众。

（八）县域内医疗资源将更大范围的良性互动，90%的病人在县内就诊，等级医院检查结果互认、病人互转。探索以医联体牵头单位云县人民医院初步建成的区域内“影像、心电和检验”中心为载体，通过医共体和医联体成员单位之间进行谈判协商，建立利益分配机制，推行县域内定点医疗机构检查结果互认机制。鼓励医联体成员单位开展康复治疗和优势特色治疗服务，作为云县人民医院的补充，县级公立医院将相应病人分流到开展相应业务的医联体成员单位，增强医联体成员单位看病就医吸引力，医联体成员单位将无力治疗的危急重症患者转至云县人民医院治疗，全面促进县域内医疗资源合理分配使用。鼓励县域内二、三级定点医疗机构将病情稳定期病人下转到基层定点医疗机构康复治疗，并指导基层定点医疗机构开展康复治疗服务，增强基层看病就医吸引力，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。年度内县域外转诊转院率控制在10%内，县域内住院率控制在12%以内，确保90%以上参保人员在县域内就诊。

（九）医保经办机构医保基金经办监管模式的转变。实行“放管服”改革，根据“权、责、利”相一致的原则将医保业务的下沉后，医保经办机构实行了医保基金经办监管模式的转变，并开始更加严格履行基金监管的职责，通过加强日常管理和巡查，广泛宣传和发动参保群众参与，规范参保患者就医和医院诊疗行为，切实防范支付方式改革实施过程中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量，保障参保群众的合法权益，保障基金使用安全。

四、落实《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法（试行）》的组织保障

云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革由云县人民政府负责组织实施，成立云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革领导小组负责组织实施工作，县人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的工作。并根据实施办法研究制定了云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施细则和考核办法，通过《办法》的实施，推动三医联动，努力实现医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，促进县域内医共体和医联体医疗机构建设，切实保障广大参保群众基本医疗权益，推动医保制度可持续发展。