——记云县医疗保障局医保基金靶向监管的数智化突围
在医保基金监管领域，传统的“人海战术”已难以应对日益复杂的违规行为。随着DRG支付改革深化与大数据技术发展，云县医保局以智能监管为“手术刀”，将医保基金违规稽核方式逐渐由传统的“人找问题”向“数据让问题主动现身”转变，靶向监管新模式，为医保基金筑起“数字防线”。
——建立预警机制。制定《云县医疗保障基金违法违规使用问题线索分析研判制度》，及时分析研判智能监管疑点数据，按月对基金使用增长幅度异常的定点医药机构开展数据分析，并及时开展现场核实。
——夯实源头治理。推进药品追溯码全流程应用，规范医保药品外配处方管理，推广“人脸识别”技术和凭电子医保码结算，从源头上精准防范打击虚假销售、串换药品、倒卖药品、销售假药劣药等骗取医保基金行为，确保基金使用的高效与安全。
——推进事前提醒。运用智能监管系统，利用信息技术手段，在医疗服务行为发生之前，在医疗机构的信息系统或医保监管系统中弹出提醒窗口，对可能存在的医保违规风险进行预警和提示，提醒相关人员注意违规风险，有效防范化解基金使用违规风险。
——强化智能监管。2023年以来，通过智能审核发现拒付超医保支付范围违规基金67.34万元；开展定点零售药店高额费用和医务人员为自己开药疑点数据核查1357条，追回基金1.07万元；根据参保人同一日出入院和限支付疗程疑点数据核查，追回违规基金3.8万元；通过推送医保系统与民政、公安数据联动，自动核验参保人死亡后继续报销等异常数据，追回违规医保基金3.16万元。
通过数据穿透、精准锁定，显著提升了医保基金监管的效率和精准度，将“事后追责”转向“事前预防+事中控制”，更好地保障基金安全。
滇公安网备：53092202000102号