云政发〔2003〕77号

各乡镇人民政府，县直各单位：

《云县关于深化社会医疗保险制度改革的意见》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○三年六月十一日

（此件公开发布）

云县关于深化社会医疗保险制度改革的意见

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(省政府第86号令)精神，我县已于2001年1月1日启动实施了城镇职工基本医疗保险制度。两年多来，运行平慈，成效明显，初步建立起了一个以社会统筹和个人账户相结合的新型医疗保险模式，实现了公费医疗、劳保医疗制度向医疗保险制度的平稳过渡，医疗保险基金基本达到“以收定文，收支平衡，略有节佘”的目的。遏制了不合理医疗费用的过快增长，参保职工的自我保障意识和节约意识有所增强，医疗服务普遍得到改善，保障了广大参保职工的基本医疗服务需求。

但是，在城镇职工基本医疗保险制度改革实施过程中，还存在着许多问题和困难，在一定程度上制约着我县医疗保险制度改革的顺利推进。一是部分干部职工对医疗保险制度改革认识有待提高，少数单位领导重视不够，措施不力，办法不多，宣传力度不够，部分参保职工对医疗保险政策认识不足，理解不深，出现个别单位无故拖欠医疗保险费，甚至拒绝参保的现象。二是城镇医药卫生体制和医疗保险制度三项改革未能同步推进医改政策不配套，给先行启动的医疗保险制度带来了很大的阻力和困难。三是医疗保险业务运行完全靠手工操作，工作效率低，检查复核结算困难，人、财、物消耗大，参保人员看病购药手续繁琐，医药费报销周期长，群众意见大。四是由于企业经济效益差，医疗保险基金征缴困难，影响了医疗保险工作平稳正常的运行。五是参保职工对住院时一次性支付起付线难以接受，反映比较大。六是基本医疗保险个人账户计入比例相对较高，统筹基金配入比例相对较低，以至统筹基金使用不足，因此，为进一背深化我县医疗保险制度改革，特提出如下意见：

一、统一思想，提高认识，加强领导，形成改革合力

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，由国家通过立法而建立起由国家、单位和个人共同负担的一项社会保障制度，社会医疗保险制度改革是一项综合性的社会系统工程，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济的发展和社会稳定。因此，各级、各部门要从讲政治的高度，进一步统一思想，提高认识，加强领导，相互配合，齐抓共管，不断总结经验，完善改革方案和配套措施，加大对社会医疗保险改革的力度，积极创造条件，加快我县医疗保险制度改革的步伐。

二、建立完善多层次的社会医疗保险体系

城镇职工基本医疗保险是整个社会医疗保险的核心和基础。要在继续抓好基本医疗保险制度改革的同时，积极推进多层次的医疗保险体系建设。

一是制定云县企业补充医疗保险办法。(附后)

二是制定云县困难企业职工住院医疗保险办法。(附后)

三是进一步做好大病补充医疗保险工作。

三、调整城镇职工医疗保险一次性支付起付线政策

根据我县城镇职工基本医疗保险制度改革两年多来的运行情况，从大多数参保职工的利益出发，决定调整城镇职工基本医疗保险一次性起付线政策，参保职工住院时，在不降低起付标准的前提下，起付线由原来的一次支付调整为分两次支付。其中，同一结算年度内第一次住院支付70%,第二次住院支付30%,第三次以上住院不支付起付标准。起付标准由我县劳动和社会保障局根据上一年社会年平均工资测算后公布。

四、加快医药卫生体制改革步伐

按照打破垄断，引入竞争机制，提高医疗服务质量和效率，优化卫生资源配置，提高人民健康水平的原则，加快我县医药卫生体制改革步伐。卫生部门要加强对各类医疗机构的全行业管理，加强监督检查，提供面向群众的公共卫生服务。药品监督管理部门要加强市场监管，特别是要加大对药品质量的检查力度，确保用药安全。计划发展部门要加强对药品价格的监控，及时合理的调整药品价格，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革总体目标。

五、加强对定点医疗机构和定点药店的管理

为了加强和规范城镇职工基木医疗保险定点医疗机构和定点药店的管理，县医疗保险经办机构要制定切实可行的管理办法和服务质量考核标准，加大监督检查力度。对定点医疗机构采用“五率”技术孤方；即：基本医疗保险药品目录的使用率在80%以上；基本医疗保险自费药品、诊疗服务费自费率在10%以内；参保职工住院个人现金自付率在30%以内；参保职工住院医疗费用中的药品费比率在50%以内；大型检查项目的检查阳性率在65%以上。定点药店要明码标价，向参保人员提供优质价廉的药品和热情周到的服务，医疗保险药品目录内药品占上柜药品品种在70%以上。

六、加大基金征缴力度，确保城镇职工基本医疗保险基金收支平衡

医疗保险基金是国家通过法律、法规建立的，由政府强制征收，并按照国家规定的范围、项目、标准支付，由政府承担支付最终责任的专项基金。财政部门要全力支持医疗保险制度改革，按时足额支付医疗保险费用。医疗保险经办机构要加大欠费追缴力度，严格按照《社会保险基奔征缴暂行条例》的规定，对有能力缴纳医疗保险费而拒不缴纳的单位，劳动和社会保障部门要运用行政手段乃至法律手段予以追缴，对单位有关责任人予以处罚。按照医疗保险“权利与义务相对应的原则",对欠费单位停止支付医疗费用。

七、调整基本医疗保险个人账户的配入比例，提高统筹基金使用效率

根据《云南省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》的规定，个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳基本医疗保险费的30%至35%建立，而我县的比例已是40%。所以个人账户计入比例作如下调整：在职职工45岁以下。记入缴费基数的3%;46岁以上记入4%;退休人员70岁以下(不含70岁),记入退休金总额的4.5%;70岁以上(含70岁)记入5%。

八、建立我县基本医疗保险计算机管理网络系统

基础管理建设是实现医疗保险社会化管理服务的必要条件。我县目前开展的各项医疗保险业务，靠手工操作，已满足不了医疗保险事业发展的需要，这是制约我县医疗休险事业发展的主要原因。要加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务的能力。县财政部门要加大经费的投入，健全计算机网络信息管理和服务系统，及时监控资金使用，及时与职工和医疗机构结算费用，提高费用结算和审核效率。

九、加强医保经办机构建设

医疗保险制度改革是一项新辜物，目前尚处于探索和实践阶段，没有现成的模式。财政部门要优先解决医保经办机构的业务培训经费，以保证医保经办机构人员的业务培训和工作的正常运转。医疗保险经办机构要加强业务人员的管理和培训工作，进一步提高经办人员的综合素质，转变工作作风，方便参保职工，以适应医疗保险制度改革的需要。

十、加大社会医疗保险制度改革宣传工作力度

医疗保险制度改革，涉及到单位及个人的利益调整，群众关心，社会关注。各级各部门要加大宣传方度，创造良好的社会氛围，争取广大人民群众的关心、理解和支持。要充命示用广播、电视、报刊、举办墙训班、召开座谈会、印发宣传材料等形式，对医保政策进行广泛的宣传，引导广大参保职工正确处理好国家利益与个人利益，眼前利益和长远利益的关系，为我县医疗保险制度改革的顺利推进，提供一个有利的环境和条件。

附件：1.《云县企业补充医疗保险暂行办法》

2、《云县困难企业职工住院医疗保险办法(试行)》

附件1

云县企业补充医疗保险暂行办法

第一条 为了妥善解决云县企业职工基本医疗保险范围外的医疗费用问题，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定(省政府第86号令)和云南省企业补充医疗保险暂行办法》(云劳社厅办(2002)97号)、《临沧地区企业补充医疗保险暂行办法》等有关文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

第二条 企业补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的重要组成部分。凡参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险的企业都可建立企业补充医疗保险，执行本办法。

第三条 企业补充医疗保险按照“自愿参加”、“不降低职工医保改革前的医疗待遇”的原则，由各企业单位根据本单位经济效益情况决定是否建立。

第四条 企业补充医疗保险由医疗保险经办机构负责管理，单独建账，专款专用，节余结转下年滚存使用，不得挪作他用。

第五条 企业补充医疗保险费按单位职工年工资总额4%以内的比例从福利费支出科目中列支，其中50%划入个人账户，50%作为单位互助调剂基金。

第六条 享受企业补充医疗保险的对象是：本单位在职职工和退休人员。

第七条 企业补充医疗保险互助调剂基金的使用范围是：本单位在职职工和退休人员住院超过基本医疗保险和大病补充医疗保险支付限额以上的医疗费用；慢性疾病、大特病等个人负担过重的部分。

第八条 企业补充医疗保险互助调剂基金个人享受待遇标准由单位职工代表大会根据享受人员家庭经济情况、实际负担的医疗费用及该人对单位的贡献等综合权衡后决定，报请同级医疗保险经办机构从本单位互助调剂基金中给付。

第九条 本暂行办法从2003年4月1日起实施。

第十条 本暂行办法由云县劳动和社会保障局负责解释。

附件2

云县困难企业职工住院医疗保险办法(试行)

第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，切实保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(省政府第36号令)和《云南省困难企业职工住院医疗保险暂行规定》(云劳社厅办〔2002〕97号)、《临沧地区困难企业职工住院医疗保险办法(试行)》、《云县城镇职工社会基本医疗保险实施细则(试行)》(云政发〔2000〕142号)等有关文件精神，结合我县实际，特制定本试行办法。

第二条 职工住院医疗保险是为了保障困难企业职工、国有企业解除(终止)劳动合同自谋职业人员的基本医疗需求，只建统筹基金，不设个人账户的基本医疗保险。

第三条 参加住院医疗保险的人员因病住院期间所发生的符合基本医疗保险有关规定，应由统筹基金支付的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付，其余费用由参保人员个人负担。

第四条 住院医疗保险基金的起付标准，最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下个人自付比例，与基本医疗保险一致。

第五条 云县区域内的下列城镇用人单位和人员(包括退休人员),可以参加住院医疗保险。

（一）无力缴纳正常基本医疗保险费并通过企业职工大会或职工代表大会同意，报经所在统筹地区劳动和社会保障行政部门审核批准的国有、集体企业；

（二）国有企业解除(终止)劳动合同自谋职业人员。

第六条 住院医疗保险费的缴费比例为4.5%。

（三）用人单位缴纳住院医疗保险费的基数为上年度本单位在职职工月平均工资总额和退休人员养老金总额。月平均工资和养老金低于所在统筹单位上一年度社会月平均工资60%的，以上一年度社会月平均工资的60%作为缴费基数。

（四）国有企业解除(终止)劳动合同自谋职业人员按所在统筹单位上一年度社会月平均工资作为缴费基数。

第七条 住院医疗保险费必须按时足额缴纳，不得减交、免交、缓交，住院医疗保险费不计征税费。

第八条 住院医疗保险费按下列规定缴纳：

（一）用人单位按月缴纳；

（二）国有企业解除(终止)劳动合同自谋职业人员按年在每年的1月份一次性缴纳。

第九条 参加住院医疗保险按时足额缴纳费用的参保人员，享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。中断缴费时，医疗保险经办机构停止支付其医疗费用。重新续保时，需按规定足额补缴中断期间的住院医疗保险费后，方可享受住院医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用全部由单位和个人白理。

第十条 住院医疗保险的医疗管理与基本医疗保险一致。

第十一条 住院医疗保险费用结算办法与基本医疗保险一致。

第十二条 参加住院医疗保险的单位和个人必须参加大病补充医疗保险。

第十三条 本试行办法从2003年4月1日起实施。

第十四条 本试行办法由云县劳动和社会保障局负责解释。