《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法》（以下简称“《实施办法》”）于2020年4月30日发布施行，已实施满2年。根据规范性文件规范化管理的有关规定，2022年4月11日，县人民政府组织县医疗保障局、县卫健局人员采取实地调研的方式到县医共体及部分单体医院对《实施办法》实施情况开展调研，现对《实施办法》实施情况评估报告如下：

一、《实施办法》制定实施符合程序

《实施办法》制定依据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号）、《临沧市医疗保障局 临沧市财政局 临沧市卫生健康委员会 临沧市人力资源和社会保障局 临沧市市场监督管理局关于印发临沧市开展县域城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）》（临医保联发〔2020〕6号）等四份文件，由云县医疗保障局牵头，其他相关部门配合对历年来医保支付数据及医疗机构运行情况进行综合分析的同时，经县人民政府先后多次组织医保、财政、卫健、医共体、单体医院等相关部门开展谈判协商，充分吸纳相关单位的意见，后根据统一的意见报经县人民政府讨论形成的比较成熟的实施办法，由云县人民政府于2020年4月30日制定印发实施。其制定主体、制定程序、实施内容合法。

二、《实施办法》执行成本及效益分析

自《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法》实施以来，一是医保基金安全监管得到强化。医保管理机构更加重视规范医疗服务行为和医保基金使用监督管理，切实管好参保人员的“救命钱”。2020年，县域医保基金支出率为71.93%，较2019年上升1.36个百分点；2021年，县域医保基金支出率为74.45%，较2020年上升3.88个百分点；2022年，县域医保基金支出率为72.19%，较2021年下降2.26个百分点；医保基金使用效能逐渐提升，医保基金安全平稳运行。二是财政负担得到减轻。有效控制医疗费用不合理增长，全县医保资金每年均有一定结余，2019年度实现结余基金240.24万元，医共体结余基金2120.62万元；2020年度实现基金结余236.08万元，医共体结余基金1917.62万元；2021年度实现基金结余905.17万元，医共体结余基金646.82万元；2022年度预计实现基金结余1384.55万元，医共体结余基金1952.81万元；县财政不必再为医保基金超支进行买单。三是医务人员服务理念得到转变。实现了医疗机构服务理念的整体改变，让公立医院回归到公益性质、让医生回归到看病角色、让药品回归到治病功能；医务人员的思想认识从“治已病”向“治未病”转变，从“治病挣钱”向“防病省钱”转变，杜绝了医疗机构“小病大医、无病乱医”的医疗乱象，扭转了群众不合理的就医理念，形成了“能门诊就不住院，能吃药就不打针”的良好就医格局。四是群众看病更加方便实惠。通过实行打包付费，进一步促进了优质医疗资源下沉，让患者在家门口就看得了病、看得起病、看得好病。

三、《实施办法》存在的问题

《实施办法》实施以来，对深入推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革，进一步助推医药卫生体制综合改革，有效控制医疗费用不合理增长，推动医保制度健康持续发展起到了积极作用。但随着基层群众生活条件的不断提高和对较好较高医疗水平的不断需求，乡镇、村就诊人员出现了跑大医院大城市诊疗“热潮”，这也导致基层医保基金使用率低、流向不尽合理。究其原因为基层医务人员诊疗水平弱、基层医疗卫生服务资源仍然不足，需要我们在总额打包付费的基础上进一步提高基层诊疗水平，促使医保基金运行更为合理。

四、《实施办法》的社会认同度

（一）对于参保群众来说：一是改革促使医院通过严格执行医疗保险政策规定，加强内部医疗质量控制，推进诊疗服务标准化，降低医疗费用。既提升了医疗质量和医疗安全、改善了医疗服务态度，又进一步减轻了参保群众看病就医负担，增强了广大参保群众的获得感。二是支付方式改革同时改革了云县县域内医保业务经办流程，所有医保业务实行一站式办理，办理特殊慢性病待遇（县医院服务大厅一站式办理）、办理转诊转院审批（县医院服务大厅一站式办理）、办理意外伤害审批（所住医院的医保科一站式办理）、办理现金结算后的住院费用和特慢病费用报销（参保乡镇的医院医保科一站式办理），不再需要参保患者在村、乡镇人民政府、医院和医疗保障局之间往返。有效减少了办事环节、简化了办事流程、缩短了办事时间、降低了办事成本，参保患者得到了方便，极大提高了享受医保服务的体验感。

（二）对单体医院来说：按上一年度实际发生的医保基金应支付额度加上全国人均住院费用增长比例给予额度的增长，使单体医院逐年得到发展，且在新建临床科室开展新技术和新业务后，当年的打包付费额度不足以使用时，可向县医疗保障局提出增加打包付费额度的书面申请，经评估符合卫生诊疗规范的，在下一自然年度增加该定点医院合理的年度指标额度。

（三）对医共体来说：在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，通过强化内部管控，完善家庭医生签约服务、村医基本医疗和公共卫生服务、慢性病管理、加强分级诊疗制度引导参保群众县域内有序就诊来节约基金使用率，得到的结余由医共体全额留用。极大提高了医共体医疗费用控制的积极性和主动性，真正变被动控费为主动控费，促进医共体从规模扩张向内涵式发展的转变。

（四）对医保经办机构来说：通过医保业务的下沉，减轻了医保经办机构业务经办人员不足的部分压力，转变了医保基金经办监管模式、监管方式和监管观念，更进一步加强日常管理和巡查，开展广泛宣传和发动参保群众参与，规范参保患者就医和医院诊疗行为，切实防范支付方式改革实施过程中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，严格履行基金监管的职责，保证医疗服务质量，保障参保群众的合法权益，保障基金使用安全。

五、《实施办法》的近期效益和长远影响

（一）近期效益：《实施办法》执行以来以强基层、保基本和让广大人民群众享有公平可及的健康服务为出发点，立足全县经济社会和医药卫生事业发展实际，以建立县级医疗联合体为核心的紧密型县乡村服务一体化管理为载体，建立和完善医保支付机制和利益调控机制，充分发挥了医保在医改中的基础性作用，进一步助推医药卫生体制综合改革，促进县域内医共体和单体医院建设，有效控制了医疗费用不合理增长，保障基金收支平衡，切实保障了广大参保群众的合法权益，做到医保、医院、患者三方共赢。

（二）长远影响：通过《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法》的实施，将不断提高我县医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，并在一定程度上发挥对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持我县医药卫生事业的健康发展。

六、《实施办法》评估意见

鉴于《实施办法》实施后，云县医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，促进了县域内医共体和单体医疗机构建设，广大参保群众基本医疗权益得到了切实保障，《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法》继续实施。

（联系人及电话：杜美玲）

云县医疗保障局

2022年4月15日

（此件公开发布）