云县医疗保障局文件

云县医保发〔2020〕11号            

云县医疗保障局关于2019年度医保定点医药机构年检考核情况的通知

县、乡各基本医保定点医药机构：                                                                                              

根据《临沧市社会医疗保险定点医药机构协议管理实施办法》《云县人民政府办公室关于印发< 2019年度云县基本医疗保险协议管理定点医疗机构年检考核办法>的通知》（云县政办字〔2019〕68号）和《云县人民政府办公室关于印发< 云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施细则（试行）>的通知》相关要求，2019年度全县医保定点医药机构年检考核工作已圆满结束。现将年检考核情况通知如下：

一、年检考核等次评定情况

（一）涉及城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革的定点医疗机构年检考核等次评定情况

1.考核等次为优秀的医疗机构（8家）

云县人民医院(第一名)、云县妇幼保健计划生育服务中心（第二名）、茶房乡中心卫生院（第三名）、云县爱康医院（第四名）、云县晓街乡卫生院、云县凯达医院、云县茂兰中心卫生院、云县忙怀乡卫生院；

2.考核等次为良好的医疗机构（7家）

云县中医医院、云县仁爱医院、云县敬康医院、云县漫湾镇卫生院、云县涌宝中心卫生院、云县幸福中心卫生院、云县栗树乡卫生院；

3.考核等次为合格的医疗机构（6家）

云县大寨镇卫生院、云县大朝山西镇卫生院、云县茶房中心卫生院桥街分院、云县康兴医院、云县后箐乡卫生院、云县爱华镇卫生院。

（二）未涉及城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革的3家定点医疗机构年检考核等次评定情况

云县德一口腔医院、云县余元西口腔诊所、云县林春梅口腔诊所3家医疗机构考核等次均评定为良好。

（三）医保定点零售药店年检考核等次评定情况

1.考核等次为优秀的医保定点药店（40家）

云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县草皮街连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县草皮街连锁二店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县草皮街连锁三店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县草皮街连锁四店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县茶房乡连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县大寨镇连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县东大街连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县东大街连锁二店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县和云居连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县和云居连锁二店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县环城北路连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县环城北路连锁二店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县澜山国际连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县忙怀乡连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县茂兰镇连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县三江半岛连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县新兴街连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县幸福镇连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县幸福镇连锁二店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县迎新路连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县涌宝镇连锁店、云南鸿翔一心堂药业（集团）股份有限公司云县云州路连锁店、云南健之佳连锁健康药房有限公司云县东大街分店、云南健之佳连锁健康药房有限公司云县三江半岛分店、昌宁腾宏药业有限公司云县一分店、云南白药大药房云县连锁店、云县爱华大众药房、云县德济堂药业有限公司、云县红星大药房、云县后箐九鼎大药房、云县康乐大药房、云县仁仁药店一分店、云南东昌一生堂幸福店、云县幸福大药房、云县幸福蓝蓝大药房、云县医药有限责任公司二门市、云县永惠诚信大药房、云县涌宝有有大药房、云南健之佳连锁健康药房有限公司云县蓝水湾店、云南健之佳连锁健康药房有限公司云县新兴街店。

2.考核等次为合格的医保定点药店（2家）

云县紫金诚信大药房、云县福生堂药店云县中医坐堂医诊所。

根据《临沧市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定和《临沧市医疗保障局关于做好2019年度基本医疗保险定点医药机构年检考核工作的通知》（临医保发〔2019〕114号）文件规定，决定对年检考核结果达不到“优秀”等次的云县紫金诚信大药房、云县福生堂药店云县中医坐堂医诊所关闭2020年度医保特殊病慢性病结算系统，不得开展医保特殊病慢性病业务。

二、考核中发现的问题

（一）定点医疗机构

1.个别医疗机构对医疗保障工作仍不重视，机构领导、医保科（办）人员和医务人员对医疗保障现行政策不学习、不熟悉，对医疗保障业务经办不清楚、不重视，仍然存在医疗保障政策执行不到位的情况。

2.个别医疗机构群众满意率低，在服务态度方面较为突出。如：部分医院的部分科室医务人员服务态度差、部分医院业务人员对医保业务经办流程特别是“一站式”服务流程执行不力，造成不良影响。

3.部分医疗机构收住病人质量不高，存在放宽入院标准、收住只需在门诊治疗的病人、存在小病大治的现象。

4.部分医疗机构医疗技术水平有待提高，存在临床诊断与治疗用药不相符合、护理级别收费与实际护理级别要求不符合、滥用抗生素、过度检查、过度治疗的现象。

5.部分医疗机构药品、诊疗项目、医用耗材信息对照不准确，对收费标准执行不到位。

6.部分医疗机构仍然存在医疗文书管理不规范的现象。如：病历、处方不完整，随意涂改医疗文书、门诊处方及住院病历内容记录不完整、缺少相应报告单、相关记录无责任医师（护士）签名等。

7.村医基本医保业务经办能力急需提高，乡镇卫生院对村医的基本医保业务管理有待加强。

（二）定点零售药店

1.个别药店对医疗保障工作仍不重视，对医疗保障政策学习不到位、落实不到位、执行不到位，如：摆放和销售医疗保险个人账户支付范围外的商品；医保信息系统、药店管理系统和实际“进、销、存”不一致。

2.人员培训流于形式，一些药店未将人员培训落实到位，培训记录为临时应付检查。营业人员素质参差不齐，营业人员及药师医保政策不熟悉、对参保人员咨询的问题解释不到位，造成参保人员对医保政策的误解，引起矛盾纠纷。

3.医保政策宣传不到位，多数药店对医保政策的宣传不重视，医保政策宣传栏内容未及时更新或放置于不易看到的位置，宣传栏仅为摆设，宣传成效不明显。

三、相关要求

（一）主动认领问题清单，切实抓好问题整改

各定点医药机构要正确认识问题，“对号入座”，主动认领此次年检考核中发现的问题清单，要善于举一反三，深入查找其他突出问题，切实把问题查深、摸透、找准。同时，加大整改工作力度，指定专人负责，逐条逐项分解任务，逐人逐事明确要求，从制度上堵塞漏洞，确保各项问题整改措施落到实处、落地生根。

（二）加强学习医保政策，提升医保服务水平

各定点医药机构要认真贯彻执行各项基本医疗保险政策法规及协议管理规定，加强对医务人员的培训力度，让医务人员及时了解、熟悉医保政策及协议管理规定，开展好医保政策咨询，对参保人员做好解释工作，避免因对医保政策不了解而让参保患者“吃亏”或造成医保基金浪费，切实提升医保服务水平。

（三）进一步强化协议管理，确保基金平稳运行

县医疗保险管理局要充分利用好协议管理制度的利剑，进一步加大对定点医药机构的管理力度，总结经验，正视问题，针对本次考核中发现的问题，进一步完善基本医疗保险服务协议、年度考核办法，加强日常监督检查，把现场考核内容与日常检查结合起来，加强现场检查频次和力度，坚决查处违法违规违约等行为。进一步规范全县医药服务行为，不断提高医疗服务质量，确保全县医保基金安全平稳运行。

（三）窗体顶端

窗体底端

云县医疗保障局

                                  2020年2月7日

抄报：临沧市医疗保障局、云县人民政府办公室。

抄送：云县财政局、云县卫生健康局、云县市场监督管理局。

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  云县医疗保障局办公室                    2020年2月7日印制

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