幸福“11·6”一般道路交通安全事故调查报告
2024年11月6日，云县幸福镇羊振线K7+900M处发生一起中型普通客车碰撞行人致1人死亡的一般道路交通安全事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，经县人民政府批准，成立由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县人民政府办公室、县应急管理局、县交通运输局、临沧市交通运输综合行政执法支队云县大队、县公安局交通警察大队、县总工会、幸福镇人民政府组成的云县幸福镇“11·6”道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、视频分析、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
临沧市交通运输集团公司云县分公司（以下简称：云县分公司），公司负责人：鲁*彪。公司地址：临沧市云县爱华镇草皮街。公司类型：有限责任公司分公司（市国企）。经营范围（许可项目）：道路旅客运输经营、城市公共交通；道路旅客运输站经营；巡游出租汽车经营服务等。道路运输经营许可证：滇交运管许可云县字530000000038。经营范围：二类班线客运，三类班线客运，四类班线客运等，有效期至2025年7月30日。道路客运班线经营许可：云运客（临云）许〔2021〕004号，有效期至2025年6月30日止。
临沧市交通运输集团公司云县分公司是临沧市交通运输集团公司下属以客运为主的二级产业单位，有客车队、客运站、益通出行公司、雷鹰汽车租赁分公司、交通旅行社、保修总厂、机动车检测公司、顺通服务公司、驾驶培训学校、公共汽车公司、旅游客运出租公司、小汽车维修服务中心、综合商场共13个产业单位。云县分公司经营客运班线48条，客车154辆（其中4辆为新能源公路版公交车）。其中市际班线11条、22辆；县际班线14条、56辆（其中2辆8+1新能源定制客运），县内班线23条，76辆。有客运驾驶从业人员169人。截至2024年10月有在册职工205人（其中保留劳动关系33人），实际在岗172人，退休职工295人。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.云县分公司对事故车辆按照规定要求开展二级维护、等级评定及安全例检，保险齐全有效，车辆审验在有效期内，车辆安全设施设备齐全有效，发班时严格按照规定进行。
2.客车队与驾驶员签订了2024年度安全生产责任书，安全科、客车队按照相关规定组织开展了驾驶员安全教育学习。事故车辆驾驶员于2024年6月25日按照公司安全管理规定到云县人民医院进行了体检，未发现影响安全驾驶客运车辆疾病情况，事故车辆及驾驶员相关资质合格。
3.企业安全生产工作组织领导机构健全，制定有相关安全生产规章、管理制度，每月召开安全例会，每季度召开安全工作专题会议，签订了安全生产责任书，安全生产管理人员持有培训合格证书；驾驶员教育培训有台账，有学习管理及考核记录；制定有应急预案，并组织开展了演练情况；事故发生后及时开展了应急救援及善后处置工作，同时向相关部门报告；监管部门检查的痕迹记录和整改情况有台账，问题隐患做到了闭环管理。
（三）事故发生经过
2024年11月6日，驾驶员陈*忠驾驶云S18**7号普通中型客车，自上午9时37分许由云县幸福镇驶往县城客运站，10时43分许到达云县客运站。期间，车辆一直停放于云县客运站内。16时37分开展了车辆安全例行检查，结果合格。17时50分报班，18时31分许由云县客运站驶往幸福镇（核载11人，实载3人），19时46分许当车辆行驶到云县幸福镇金成水泥厂路段时（羊振线K7+900M），碰撞到一名通过马路的行人，造成行人受伤，经120医护人员现场抢救无效后死亡。
（四）事故现场情况
事故现场位于羊振线K7+900M路段（云县幸福镇金成水泥厂路段）处，道路呈南北走向，南至云县幸福镇振兴桥方向，北至云县幸福镇羊头岩方向，事故现场道路中心施划单虚线，将道路划分为东西两个半幅，事故发生在西半幅路面。西半幅道路宽为4.5米，西半幅道路西侧为宽1.70米的硬路肩，硬路肩以西为路外行道树及路外空地。现场中心东半幅道路宽为4.5米，道路以东为宽1.7米的硬路肩，硬路肩以东为路外行道树及金城水泥厂厂区。事故发生时路面性质为潮湿沥青，事故发生在雨天晚上，道路无照明条件。
（五）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，无其他人员受伤。
死者：熊*华，男，汉族，1964年4月6日出生，家庭住址为云南省临沧市临翔区蚂蚁堆乡人，居民身份证号码：533521********0353。
安葬费由云县客运公司驾驶员陈*忠垫付（56454元）。12月4日，死者家属与驾驶员陈*忠达成并签署损害赔偿协议共479085.6元（大写：肆拾柒万玖仟零捌拾伍元陆角，含安葬费），待事故责任认定后根据责任再行配合保险公司处理赔偿事宜统一结算，家属无异议。
二、事故应急处置及评估
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，驾驶员立即向分公司和交警队进行报告，集团公司、云县分公司立即启动应急救援预案，相关负责人立即赶赴现场，配合幸福镇派出所（交警中队）处理死者善后事宜，及时向县交通运输管理局、县应急管理局、市交通运输综合行政执法支队云县大队报告事故信息。县应急管理局接报后立即向县人民政府报告。
接报后，县委、县人民政府高度重视，迅速做出事故救援指示安排，公安、医疗、交通运输、幸福镇等部门组成工作组赶赴现场，指导事故现场处置、调查及善后工作。
（二）事故现场应急处置情况
幸福交警中队在接到警情第一时间，先行确认现场有无人受伤的情况，并第一时间联系幸福镇卫生院到现场进行抢救，幸福交警中队长带领所内民辅警赶赴现场进行处置，并向幸福镇人民政府报告；幸福镇政府接报后迅速组织相关部门和人员前往事故现场进行协同配合处置。应急处置人员到达现场后拉起警戒区，做好现场交通秩序管控，核实伤者信息，开展现场勘察。事故现场无次生事故及舆情失控情况。
（三）医疗救治和善后情况
受害者经幸福镇卫生院抢救无效于11月6日21时7分死亡，于11月7日凌晨2时许在云县殡仪馆火化，11月26日在临沧市临翔区蚂蚁堆乡曼毫村下葬。
（四）事故应急处置评估
此次事故应急处置中，事故单位响应快速，信息报送及时，各相关联动部门工作配合默契、高效安全。
三、事故原因分析和事故性质
事故直接原因是：陈*忠驾驶机动车雨夜道路行驶过程中未注意观察道路前方情况，是造成此事故发生的原因之一；熊*华在道路上遇车突然横穿是造成此事故发生的又一原因。
（一）直接原因分析
一是事故发生路段车辆限速为60km/h，事故发生前车辆监控速度为50—54km/h区间均速行驶，外部环境为天色已黑且下雨能见度不高，道路上的车辆均已开启大灯进入夜间行车模式，对向行驶车辆较多，发生碰撞时车速为52km/h，车辆临近行人到碰撞时间不足1秒，突发情况下驾驶员处置时间、空间不足。二是死者熊*华缺乏自我防范的安全意识，在车辆频繁交汇、雨夜视线不清情况下，随意穿行公路。
（二）事故相关检验和鉴定情况
1.云南乾盛司法鉴定中心车辆技术状况鉴定意见书云南乾盛【2024】车辆鉴字第0329号意见书证实：
（1）该车发生事故时转向系功能有效。
（2）该车发生事故时制动系功能有效。
（3）该车发生事故时照明信号装置功能有效。
（4）该车发生事故时喇叭装置有效。
（5）该车发生事故时刮水器功能有效。
（6）该车发生事故时行驶系功能有效。
（7）未检见该车的机械故障。
2.云南乾盛司法鉴定中心法医病理鉴定意见书云南乾盛【2024】病鉴字第105001号意见书证实：熊*华的死亡原因分析为道路交通事故中受外力作用致闭合性颅脑损伤、胸部损伤引发死亡。
3.云南乾盛司法鉴定中心法医毒物鉴定意见书云南乾盛【2024】毒物鉴字第0487号意见书证实：死者熊*华，送检的试管编号为Z0427741的血液样品经定性分析未检出乙醇成分。
4.2024年11月7日在临沧市交通运输集团公司云县分公司处调取云S18**7号车行车记录仪视频客观反映事故发生时及事故发生前熊*华的运动状态的基本情况。
（三）其他可能因素排除
道路因素。事发路段为沥青路面，较为平直，无坑塘急弯等道路设计、建设或维护上的缺陷情况。
（四）间接原因分析
驾驶员陈*忠违反云县分公司安全动态监控及信息管理《云县分公司营运车辆动态监控制度（试行）》中《车辆行驶速度规定》1.17.2.9的规定，在夜间、雨雾且频繁会车情况下，未将车速降至30km/h以下，是造成事故的间接原因。
（五）事故性质
经调查认定，幸福“11·6”道路交通事故是一起中型普通
客车碰撞行人的一般道路交通安全事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
临沧市交通运输集团公司云县分公司：1.企业安全生产工作组织领导机构健全；2.制定有相关安全生产规章、管理制度；3.签订了安全生产责任书；4.每月召开安全例会，每季度召开安全工作会议；5.安全生产人员持有培训合格证书；6.驾驶员教育培训有台账，有学习管理及考核记录；7.制定有应急预案，并组织开展了演练情况；事故发生后及时开展了应急救援及善后处置工作，同时向相关部门报告；8.监管部门检查的痕迹记录和整改情况有台账，问题隐患做到闭环管理；9.车辆按照规定要求开展二级维护、等级评定及安全例检，保险齐全有效，车辆审验在有效期内，车辆安全设施设备齐全有效，发班时严格按照规定进行。驾驶员相关资质合格，客车队与驾驶员签订了2024年度安全生产责任书，安全科、客车队按照相关规定组织开展了驾驶员安全教育学习，该驾驶员于2024年6月25日按照公司安全管理规定到云县人民医院进行了体检，未发现影响安全驾驶的客运车辆疾病情况，事故车辆及驾驶员相关资质合格。
经调查组调查，未发现临沧市交通运输集团公司云县分公司安全生产主体责任落实不到位导致此次事故发生的情形。
（二）有关部门
1.幸福镇人民政府：（1）安全生产工作组织领导机构健全；（2）党委每季度一次，政府班子每月一次召开会议研究安全生产工作。每季度召开一次全镇安全生产工作会议。（3）签订了安全生产目标责任状；（4）制定有《幸福镇2024年度安全生产工作计划》《云县幸福镇人民政府关于进一步加强“岁末年初”辖区道路交通安全工作实施方案》《幸福镇“五一”假期和汛期安全防范工作方案》《云县幸福镇道路交通安全事故分析研判工作制度、道路交通管理工作报告制度、通报制度、事故到场处置制度、约谈提醒制度、包保责任制、挂牌整治》8个制度和《幸福镇防范化解道路交通安全风险隐患第三轮百日攻坚行动方案》《幸福镇压降农村道路交通事故六条措施任务分工方案》等方案、部署；（5）开展了安全风险排查整治工作，台账健全；（6）事故发生后及时开展应急处置并报送事故处置进度情况；（7）单位安全生产负责人，对职能职责、分管领域基本情况、工作开展情况清楚明了。
经调查组调查，未发现幸福镇人民政府存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形。
2.幸福交警中队：（1）事故处置严格按照《道路交通事故
处理程序规定》，按照处警“135快处机制”高标准进行处理，按照程序开展事故调查；事故现场无次生事故及舆情失控情况；（2）按照“9个万、美丽交通安全行”等宣传活动要求开展宣传教育活动工作；（3）与重点企业、学校、单位、公路沿线住户签订交通安全责任书；（4）日常管理一日三巡查；在重点时段对重点企业，走访检查安全提醒；开展排查道路交通隐患14处，并全部整改验收；（5）安全管理台账清晰，闭环到位；（6）严格执行幸福镇道路交通安全事故分析研判等8个工作制度；（7）辖区交通事故同比去年下降17.4%；（8）单位安全生产负责人每周召开所务会，对职能职责、分管领域基本情况、工作开展情况清楚明了。
经调查组调查，未发现幸福交警中队存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形。
3.县交通运输局：（1）安全生产工作组织领导机构健全；（2）签订了安全生产目标责任书；（3）召开了安全生产工作会议8次；（4）印发了《云县交通运输局关于印发2024年安全生产工作要点的通知》《云县交通运输安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）的通知》等工作方案；（5）组织开展隐患排查治理及日常安全检查，有工作台账，隐患整改治理闭环；（6）单位安全生产负责人，对职能职责、分管领域基本情况、工作开展情况清楚明了。
经调查组调查，未发现云县交通运输局存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形。
4.市交通运输综合行政执法支队云县大队：（1）安全生产工作组织领导机构健全；（2）签订了安全生产目标责任书；（3）召开了安全生产工作会议17次；（4）印发了《临沧市交通运输综合行政执法支队云县大队关于成立安全生产治本攻坚三年行动工作领导小组的通知》《临沧市交通运输综合行政执法支队云县大队关于安全生产治本攻坚三年行动工作专班工作职责、工作机制的通知》《临沧市交通运输综合行政执法支队云县大队安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）的通知》等工作方案；（5）制定了《临沧市交通运输综合行政执法支队云县大队2024年涉企检查计划工作方案》，组织开展隐患排查治理及日常安全检查，有工作台账，有约谈企业会议记录，隐患整改治理闭环；（6）单位安全生产负责人，对职能职责、分管领域基本情况、工作开展情况清楚明了。
经调查组调查，未发现市交通运输综合行政执法支队云县大队存在因职责履行不到位导致此次事故发生的情形。
五、对责任人的处理建议
由云县分公司根据内部管理规定对驾驶员陈*忠进行处理，并将处理情况报行业主管部门。
六、事故主要教训
（一）客运企业要进一步落实安全生产主体责任，客观全面开展企业经营过程中存在的风险隐患辨识，加强对客运车辆的运营管理，确保行车安全。
（二）客运企业要强化驾驶员安全教育培训，尤其是在夜间或恶劣天气条件下，驾驶员的行车规范、行车速度等，切实增强安全意识。
（三）加强道路交通安全宣传，增强道路交通参与者安全意识。
七、事故整改和防范措施
（一）加强客运驾驶从业人员在雨、雾、霜、冻天气安全行车提醒提示，加强道路及周边环境、行人的动态观察，尤其在傍晚时分通过漆黑环境时，会车、超车时会存在视线视角盲区，可能会导致车辆、行人临近时未能有效采取安全防范措施，严格遵守道路交通安全法律法规。
（二）加强驾驶员安全生产教育培训，不断提升驾驶员防御性驾驶技术、安全防范意识和服务意识，提高安全责任心及应急处置能力培训确保行车安全。
（三）强化警示教育加强安全生产基础管理，认真落实安全生产规章制度及安全生产会议精神和工作安排，认真开展安全生产隐患排查、将安全生产工作作为重中之重来抓。
（四）完善交通安全宣传与培训，加大对公众与驾驶员的交通安全教育力度，提高道路交通安全参与者的安全意识。
滇公安网备：53092202000102号
