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发布机构
云县消防救援局
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发布日期
2025-03-18
云县爱华镇“12·06”火灾事故调查报告
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目录

一、基本情况…………………………………………………2

(一)起火场所情况…………………………………………2

(二)产权许可情况…………………………………………2

(三)起火房屋情况…………………………………………2

(四)人员伤亡和经济损失情况……………………………3

二、事故发生经过及应急救援情况…………………………3

(一)事故发生经过…………………………………………3

(二)灭火救援及处置情况…………………………………4

三、事故原因…………………………………………………4

(一)直接原因………………………………………………4

(二)蔓延扩大原因…………………………………………4

(三)造成人员伤亡原因……………………………………5

四、火灾事故暴露的主要问题………………………………5

(一)起火单位和起火户……………………………………5

1.起火单位:云南龙润茶业集团有限公司…………………5

2.起火户:罗某尧户…………………………………………5

(二)云县消防救援局………………………………………5

(三)爱华镇人民政府………………………………………5

(四)田心社区居民委员会…………………………………6

(五)云南电网有限责任公司临沧云县供电局……………6

五、事故性质…………………………………………………6

六、相关责任单位部门及责任人员处理建议………………6

七、事故防范和整改措施建议………………………………7

(一)树牢安全发展理念,层层压实责任…………………7

(二)深化隐患排查整治,敢于较真碰硬…………………7

(三)丰富消防宣传载体,以案警示警醒…………………8

(四)夯实消防基层基础,强化末端防控…………………8

 

云县爱华镇“12·06”火灾事故调查报告

 

2024年12月6日,云县爱华镇干坝山云南龙润茶业集团有限公司宿舍区18幢东侧房屋发生火灾,火灾造成1人死亡(罗某华,男,彝族,户籍地址:云南省临沧市云县晓街乡老普村委会岩子脚组,身份证号:533523********2219),直接财产损失9366.00元(大写:玖仟叁佰陆拾陆元整)。

事故发生后,云县消防救援大队立即出动4车20人赶赴现场扑救。云县委县政府领导高度重视,县委书记组织召开会议对相关处置工作进行安排部署。县委副书记、县人民政府县长赶赴事故现场,指导事故处置和善后工作。

根据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《云南省火灾事故调查处理规定》《临沧市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定,云县人民政府于2024年12月6日成立由常务副县长任组长,县人民政府办公室副主任、县应急管理局局长、县消防救援大队大队长等为副组长,其他相关部门负责同志为成员的云县爱华镇“12·06”火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”)。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、调查询问和综合分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

(一)起火场所情况

该起火灾现场位于云县爱华镇干坝山云南龙润茶业集团有限公司宿舍区,起火建筑为18幢,建筑面积63.82㎡,单层混合结构房屋,房屋坐南朝北,火灾现场由阳台、卫生间、休息室构成,房屋南北长7.3米,东西宽3.53米,火灾现场东面为公司内部路,南面档案室,西面为树林,北面是空房。

(二)产权许可情况

起火房屋由云南龙润茶业集团有限公司于2007年在云县爱华镇干坝山建设完成。云南龙润茶业集团有限公司于2007年9月14日取得房屋所有权证(证号:云房权证爱华字第62**--3号,所有权人:云南龙润茶业集团有限公司;幢号:18;登记面积:63.82㎡)。

(三)起火房屋情况

起火建筑为单层混合结构,建筑面积63.82㎡,设计有2个独立套间,起火房屋从北到南依次为阳台、卫生间、休息室,房屋北侧为房屋阳台和房屋进出口,南侧为铝合金制窗户,西侧为实体墙、东侧为实体墙和卫生间的通风窗。该房屋为一层,层高3.2米,内部为“臼”形布置,房屋北侧为阳台和进出口,中部是过道和卫生间,南侧为休息室,房屋面积为25.77平方米,房屋内部面积21.53平方米。

(四)人员伤亡和经济损失情况

该起火灾造成罗某尧户1人死亡和部分物品烧损、云南龙润茶业集团有限公司宿舍区18幢东侧房屋过火受损。经云南云通资产评估有限责任公司进行火灾损失统计评估,火灾共造成直接财产损失9,366元(大写:玖仟叁佰陆拾陆元整),直接经济损失71,866元(大写:柒万壹仟捌佰陆拾陆元整)。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

1.据当事人罗某尧反映,其母亲陈某兰约2024年12月6日08时30分起床;据火灾第一发现人陈某兰反映,起床后在罗某华租住房屋外打扫卫生,大约10分钟后看见有烟从罗某华租住房间冒出,到房间外查看时,燃烧很猛烈,人已经无法进入。

2.据报警人何某龙反映和指挥中心接处警系统接警记录验证,其报警时间为2024年12月6日9时04分,其报警时现场火势很大,着火房间人已无法进入。

3.现场勘验发现,起火部位位于罗某尧租住房间沙发北侧,起火部位周边摆放沙发、药柜、饮水机等易燃物品,火灾发生后,家具燃烧速度快,火势迅速向四周及二楼蔓延扩大。

4.根据报警人和火灾第一发现人陈述、现场勘验,结合现场物品燃烧性能,综合判定起火时间为2024年12月06日08时40分左右。

(二)灭火救援及处置情况

2024年12月6日09时04分,云县消防救援大队接到报警称:“云县爱华镇干坝山云南龙润茶业集团有限公司宿舍区发生火灾,有一人被困”。大队立刻出动4车20人赴现场处置。09时12分,云县大队到达现场,到场时火势处于猛烈燃烧阶段,指挥员下令出单干线2支水枪,一支负责内攻搜救被困人员,另一支负责给屋顶降温。09时20分,内攻人员发现1名被困人员后救出并移交120医护人员处置,经120医护人员现场确认已无生命体征,09时48分明火被扑灭,10时20分处置结束。

本次事故应急救援未发生次生衍生灾害,各项善后处理工作平稳有序。

三、事故原因

(一)直接原因。经现场勘验、物证鉴定、走访调查和询问相关当事人,认定起火点位于休息室距北墙1.5米,距东墙0.6米处,起火原因为电气线路短路故障引燃周围沙发盖布、塑料隔板等可燃物,引发火灾。

(二)蔓延扩大原因。1、电气线路敷设、使用不规范。起火场所电器设备使用地点不固定,为满足日常用电需求,私自串接多个插线板,插板被反复拖拽移动用于临时供电,导致线路不能可靠供电,火灾风险增大。2、房屋内有大量易燃可燃物品。如:床铺、沙发、窗帘、衣物、木柜桌等。3、没有配置必要的灭火和疏散逃生设施设备。起火房间内外未配备灭火器、防烟面罩等设施设备,火灾发生后,只能靠桶、盆取水灭火,不能快速扑灭初期火灾,导致火灾蔓延扩大,造成人员死亡和财产损失。

(三)造成人员伤亡原因。发现火情后,被困人员对火灾危险性认识不足,第一时间未进行及时有效的处置,导致火势蔓延扩大,逃生自救能力不足,从而导致人员死亡。

四、火灾事故暴露的主要问题

(一)起火单位和起火户

1.起火单位:云南龙润茶业集团有限公司。未按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材,设置消防安全标志,并定期组织检验、维修,确保完好有效;消防安全制度和灭火应急疏散预案不健全,消防安全管理不到位。未严格落实防火检查、巡查,消除火灾隐患,消防安全宣传教育落实不到位,未组织住户全员参与灭火和应急疏散预案演练。

2.起火户:罗某尧户。消防安全意识淡薄,未严格遵守单位宿舍区消防安全管理规定,未严格落实监护人职责。

(二)云县消防救援局。作为消防安全行业综合监管部门,没有将云南龙润茶业集团有限公司纳入“双随机”检查名录库,部门协作联动工作机制未扎实组织开展,对该企业的消防安全工作存在监管盲区。

(三)爱华镇人民政府。指导社区居民委员会开展群众性消防工作不扎实,组织消防安全常识宣传、演练不到位,开展消防安全隐患排查不深入,指导督促辖区企业、村居民委员会落实消防安全隐患排查存在盲区和死角,督促消除火灾隐患不彻底。

(四)田心社区居民委员会。落实群防群治工作机制不扎实,辖区内消防安全宣传教育提醒工作力度不全面,针对云南龙润茶业集团有限公司存在的未按要求配备消防安全设施设备等问题未能及时发现并且未将有关情况上报爱华镇人民政府和有关部门。

(五)云南电网有限责任公司临沧云县供电局。企业安全生产工作组织领导机构健全,制定了相关安全生产规章、管理制度,签订了安全生产责任书。与用户签订《供用电合同》,明确供电设施的运行维护管理范围按照产权归属确定,对自身维护管理范围定期排查维护。

五、事故性质

根据《中华人民共和国消防法》和《云南省火灾事故调查处理规定》规定,经现场勘验、痕迹物证鉴定、技术分析、调查取证、损失评估及对事故原因进行综合分析,认定云县爱华镇干坝山云南龙润茶业集团有限公司宿舍区“12·06”火灾是一起因住户消防安全意识淡薄、落实监护职责不到位,企业消防安全主体责任落实不到位,管理单位消防安全管理不到位引发的一般火灾事故。

六、相关责任单位部门及责任人员处理建议

(一)云南龙润茶业集团有限公司长期处于停产状态,建议由云县消防救援局进行约谈并督促其整改火灾隐患。

(二)火灾主要当事人罗某华在火灾中死亡,不再追究相关责任,建议由云南龙润茶业集团有限公司对租住人员进行教育培训。

(三)建议由云县消防安全委员会对云县消防救援局、爱华镇人民政府进行约谈。

(四)建议由爱华镇人民政府对田心社区居民委员会进行约谈。

七、事故防范和整改措施建议

(一)树牢安全发展理念,层层压实责任。要始终坚持“人民至上、生命至上”,正确处理发展与安全的关系,将消防安全要求贯穿到各项工作全过程。坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则,压实领导责任、属地责任、监管责任以及单位主体责任,夯实夯牢安全发展根基。要强化行业部门监管责任,全面落实“三管三必须”要求,在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作,合力防范化解消防安全风险隐患,从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。全县要坚守安全底线,系统性推行消防安全隐患治理,标本兼治、重在治本,彻底消除区域性、行业性火灾隐患,实现消防安全长治久安。

(二)深化隐患排查整治,敢于较真碰硬。要深刻吸取此次事故惨痛教训,推动消防安全治本攻坚三年行动走深走实,紧盯“查不出来”5种表现和“改不到位”3种表现,对标对表深入整治相关问题,切实提升消防安全监管水平。要深入分析各行业、各领域消防安全风险,全面开展隐患排查,消除监管盲区死角。特别是针对出租房、沿街店面、村(居)民自建房、多业态混合生产经营场所等重点行业领域,要紧盯用火用电、堵塞通道、锁闭出口、电动自行车违规停放充电、违规留宿住人、群租群住等突出问题,采取果断整治措施,及时督促整改,切实加大监管执法力度,敢于动真碰硬。

(三)丰富消防宣传载体,以案警示警醒。要通过召开火灾警示教育会等形式,以案说法、以案明责,切实加强对干部、职工的教育、对群众的引导。要坚持党建引领基层消防安全治理,以高起点谋划、高站位推进消防安全宣传“五进”活动,深入农村、城乡结合部、居住出租房聚集区、沿街店铺等火灾防控薄弱区域,特别是对“老弱病残幼”等特殊群体开展“敲门宣传”,推动村居、街道社区、物业服务企业、网格员等加强消防安全宣传教育,提高全民火灾风险辨识和逃生自救能力。要加强消防体验场馆建设,组织群众参加“体验式”培训演练,提高全民火灾防范意识和自防自救能力,提升消防安全整体素质。

(四)夯实消防基层基础,强化末端防控。要全面推进基层消防管理组织建设,加快落实乡镇(街道)“一队一站”建设,推动乡镇(街道)成立实体化消防工作站,加强专职消防工作人员配备,完善各级消安委运行机制,实现消防工作触角向基层延伸,着力解决责任落实“最后一公里”问题。要深入评估城乡消防安全风险,优化消防救援站点布局,加快构建五分钟消防救援圈。要加强多种形式消防队伍和配套设施、车辆装备建设,完善培训执勤、经费保障、考核奖惩等机制,开展联勤联训,实现“灭早灭小灭初期”,最大限度减少人员伤亡和财产损失。

 

                云县爱华镇“12·06”火灾事故调查组

               云县消防救援局(代章)

             2025年3月18日

 

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